Pränatale Chirurgie ist ein relativ neues Gebiet der Medizin. Sein Zweck ist die Durchführung einer Operation am Fötus in der schwangeren Gebärmutter. Solche Behandlungen retten sein Leben oder geben ihm die Chance, eine schwere Behinderung nach der Geburt zu vermeiden. Es gibt nur wenige Arten von Erkrankungen und Geburtsfehlern, die mit pränatalen Operationstechniken behandelt werden können. Die Wahl dieser Behandlungsmethode erfordert jedes Mal ein Gleichgewicht zwischen potenziellem Nutzen für den Fötus und dem Risiko von Komplikationen. Wie wird eine intrauterine Operation durchgeführt? In welchen Fällen sind sie angezeigt? Was sind die Komplikationen?
Pränatale ChirurgieoderFetalchirurgieist ein relativ junger Zweig der Medizin. Die ersten vorgeburtlichen chirurgischen Eingriffe wurden an Tierföten durchgeführt. Sie ermöglichten die anfängliche Entwicklung chirurgischer Techniken, die dann bei der Behandlung menschlicher Föten eingesetzt wurden.
Die erste erfolgreicheintrauterine Operationwurde von Dr. Michael Harrison 1981 in Kalifornien durchgeführt. Das Verfahren bestand in der Implantation eines speziellen Katheters (des sogenannten vesiko-amniotischen Shunts), der den Abfluss von Urin bei einem Fötus mit angeborener Hydronephrose ermöglicht.
Seitdem wurden Operationstechniken intensiv weiterentwickelt und verbessert, um immer bessere Ergebnisse zu erzielen und gleichzeitig das Risiko von Komplikationen zu verringern.
Auch die Liste der Erkrankungen, bei denen der Einsatz pränataler Operationen mit einer verbesserten Prognose in Bezug auf einen Behandlungsbeginn erst nach der Geburt eines Kindes einhergeht, erweitert sich sukzessive.
Die Entwicklung der Fetalchirurgie geht Hand in Hand mit der kontinuierlichen Verbesserung der Methoden der Pränataldiagnostik. Die Verfügbarkeit immer besserer bildgebender Verfahren des Fötus ermöglicht eine frühzeitige und präzise Diagnose fetaler Erkrankungen.
Die Entwicklung der Pränataldiagnostik ermöglicht die schrittweise Einführung von Kriterien zur Unterscheidung der Fälle, in denen ein intrauteriner Eingriff sinnvoll ist.
Pränatale Chirurgie: Indikationen für Behandlungen
Derzeit werden die meisten fötalen Erkrankungen bei vorgeburtlichen Untersuchungen diagnostiziert. Sie sollten sich jedoch darüber im Klaren sein, dass nur einige von ihnen mit vorgeburtlichen Operationstechniken behandelt werden können und sollten.
InterventionEine intrauterine Behandlung wird nur dann durchgeführt, wenn sie die Chance bietet, bessere Ergebnisse zu erzielen als die Durchführung einer postnatalen Therapie.
Welche Erkrankungen unterliegen demnach den Einschlusskriterien für diese Therapieform?
- Malowodzie
Zu wenig Fruchtwasser ist ein Hinweis auf einen der einfacheren vorgeburtlichen Eingriffe, die sog Amnio-Infusion. Es besteht darin, die Fruchthöhle mit einer speziellen Nadel zu punktieren und ihr eine angemessene Menge Fruchtwasser zuzuführen.
Dies ist eine relativ einfache Möglichkeit, schwerwiegende Auswirkungen von Oligohydramnion zu verhindern, wie z Lungenhypoplasie (Unterentwicklung)
Dieses Verfahren ist nur eine Art symptomatische Behandlung, aber es ermöglicht Ihnen, die Schwangerschaft zu verlängern und die Chance einer richtigen Entwicklung des Fötus zu erhöhen.
- Neuralrohrdefekte
Einer der häufigsten Defekte in der Pränatalchirurgie ist der Meningealbruch, eine Folge der Spina bifida. In diesem Zustand schließt sich die Wirbelsäule nicht, wodurch das Rückenmark freigelegt und dem Fruchtwasser ausgesetzt wird.
Die Folgen des Defekts sind sehr gravierend - dazu gehören unter anderem Wasserkopf, Lähmung, Störungen des Nervensystems
Der Sp altverschluss erfolgt sowohl am offenen Uterus als auch endoskopisch (siehe Abschnitt 3). Die Prognose nach der Operation hängt von der Lage der Hernie und dem Grad der Schädigung des Rückenmarks ab. Sie sollten sich darüber im Klaren sein, dass eine solche Operation zwar die Auswirkungen der Entwicklung des Defekts verringert, aber keine vollständige Genesung garantiert.
- Herzfehler
Die überwiegende Mehrheit der angeborenen Herzfehler muss erst nach der Geburt des Kindes operiert werden. Ausnahmen für pränatale Operationen sind unter anderem Klappenfehler wie eine starke Verengung der Pulmonal- oder Aortenklappe. Die Operation besteht darin, sie mit Hilfe von Stents zu erweitern – winzige Röhrchen, die den Blutfluss ermöglichen.
- Defekte des Harnsystems
Die obstruktive Harnwegserkrankung ist eine Erkrankung, bei der der Harnabfluss blockiert ist. Es kommt zu Harnverh alt in der Niere (Hydronephrose) und Oligohydramnion (weil das Fruchtwasser aus dem fetalen Urin gebildet wird). Ein chirurgischer Eingriff, bei dem ein Blasen-Amnion-Katheter implantiert wird, lässt den Urin abfließen und beugt Nierenschäden vor.
- Angeborene zystische Adenomatose der Lunge
Dieser Defekt mit einem komplizierten Namen besteht in der Bildung großer Zysten in der Lunge, die das normale Parenchym der Lunge komprimieren und ihre physiologische Entwicklung hemmen. Die intrauterine Behandlung beinh altet die Implantation eines Katheters (ähnlich dem vorherigenUnterpunkt), wodurch der Inh alt der Zyste in die Amnionhöhle abfließen kann. Die Lunge gewinnt dann zusätzlichen Platz, dehnt sich aus und kann sich weiter entwickeln.
- Zwerchfellbruch
Durch die Entstehung eines Zwerchfellbruchs verlagern sich die Bauchorgane durch die Öffnung im Zwerchfell in Richtung Brustkorb. Es gibt Druck auf das Herz, die mediastinalen Strukturen und der Raum, in dem sich die Lungen entwickeln sollten, ist besetzt.
Die vorgeburtliche Behandlung dieses Defekts beinh altet das Platzieren eines aufgeblasenen Ballons in der Luftröhre, der den Flüssigkeitsabfluss in der Lunge blockiert. Durch das Stoppen nimmt die Lunge an Volumen zu, hat die Möglichkeit, die Bauchorgane "wegzudrücken" und hat eine bessere Chance, sich richtig zu entwickeln.
- Tumore
Pränatale Tumorentfernungsoperationen werden durchgeführt, wenn sie den ordnungsgemäßen Verlauf der Schwangerschaft oder das Leben des Fötus gefährden. Dies ist eine relativ seltene Situation.
Zu den am häufigsten operierten Tumoren gehören Sakr alteratome. Ihr charakteristisches Merkmal ist eine reiche Vaskularisierung. Die große Menge an Blut, die in die Tumorgefäße gepumpt wird, belastet das fetale Herz zusätzlich und kann im Extremfall zu Kreislaufversagen führen. In solchen Fällen muss der Tumor operativ entfernt werden.
- Amnionbandsyndrom
Beim Amnionbandsyndrom besteht die Gefahr einer schweren Deformation bis hin zur Amputation ganzer Gliedmaßen oder ihrer distalen Fragmente. Hier wickeln sich Teile der Amnionmembran um Teile des Fötus. Pränatale Operationstechniken ermöglichen das Schneiden und Entfernen der Bänder, während sich der Fötus richtig entwickeln kann.
- Intrauterine Bluttransfusionen
Die Blutspende in die fetale Nabelvene war eine der ersten vorgeburtlichen Behandlungen. Die Hauptindikation für eine intrauterine Transfusion war eine hämolytische Erkrankung des Neugeborenen, die durch einen serologischen Konflikt verursacht wurde.
Derzeit verfügbare Diagnostik und Prävention serologischer Konflikte führten zu einer Verringerung der Häufigkeit intrauteriner Bluttransfusionen. Sie bleiben jedoch eine wirksame Behandlung für neonatale Anämie.
- Ste alth-Team
Bei der Auflistung der Indikationen für pränatale Operationen sollte auch die Pathologie von Zwillingsschwangerschaften, das sogenannte Twin-to-Twin Transfusion Syndrome (TTTS), erwähnt werden.
Dieser Zustand entwickelt sich bei einzelligen Schwangerschaften und besteht aus Störungen der Plazentazirkulation. Sie führen zu einem übermäßigen Blutaustritt bei einem der Föten.
Der "Empfänger"-Fötus erhält eine große MengeBlutvolumen, wodurch Sie dem Risiko ausgesetzt sind, Polyhydramnion und Herzinsuffizienz zu entwickeln. Der Fötus, der Blut "spendet", hat zu wenig davon.
Der Einsatz von Laserkoagulation (Verschluss) von Gefäßverbindungen bietet in etwa 60 % der Fälle eine Chance auf Heilung beider Föten und in über 80 % von mindestens einem von ihnen.
Pränatale Chirurgie - Verlauf und Techniken der Eingriffe
Auf dem Gebiet der vorgeburtlichen Chirurgie gibt es mehrere Techniken. Jede von ihnen zeichnet sich durch ein anderes Anwendungsspektrum und ein unterschiedliches Risiko postoperativer Komplikationen aus.
Derzeit gibt es einen Trend, umfangreiche chirurgische Eingriffe aufzugeben und sich zunehmend auf die Techniken der fetoskopischen und minimal-invasiven Chirurgie zu konzentrieren. Zu den grundlegenden Verfahren der fetalen Chirurgie gehören:
- Offene Gebärmutteroperation
Die ersten vorgeburtlichen chirurgischen Eingriffe wurden nach der Laparo- und Hysterotomie (Durchtrennung der Bauchdecke und der Gebärmutter) der Schwangeren durchgeführt.
Nach Zugang zum Fötus wurde der Eingriff durchgeführt, dann das fehlende Fruchtwasser aufgefüllt, die Gebärmutter genäht und die Bauchdecke verschlossen. Es war eine umfangreiche Operation mit dem Risiko mehrerer erheblicher Komplikationen. Derzeit wird diese Art von Eingriff immer seltener durchgeführt - sie wird allmählich durch weniger invasive Techniken ersetzt.
Zu den grundlegenden Problemen bei dieser Art von Operation gehören ein signifikant erhöhtes Risiko für vorzeitige Wehen und die Notwendigkeit, einen Kaiserschnitt durchzuführen (sowohl während der Zeit nach der Geburt als auch bei allen nachfolgenden Geburten). Operationen, die eine Hysterotomie erfordern, werden am häufigsten zwischen der 20. und 30. Schwangerschaftswoche durchgeführt.
- Fetoskopie
Angesichts des Umfangs und des Komplikationsrisikos offener Eingriffe am Uterus wurde nach neuen, weniger invasiven Operationstechniken gesucht.
Die technologische Entwicklung ermöglichte die Entwicklung von Methoden der fetoskopischen Chirurgie, also der endoskopischen Chirurgie des Fötus. Sie ermöglichen Eingriffe unter Verwendung spezieller Spekula, die in den Bauch der Mutter eingeführt werden.
Der Fötus wird durch eine Kombination aus Bildern von Kameras, die am Ende der Spekula angebracht sind, und zusätzlichen Ansichten des Ultraschallgeräts sichtbar gemacht.
Eine fetoskopische Operation ist mit einem geringeren Risiko vorzeitiger Wehen und perioperativer Infektionen verbunden.
Außerdem kann sich die schwangere Frau dadurch schneller erholen.
Diese Technik erfordert die Anwesenheit von entsprechend qualifiziertem Personal.
Sie sollten sich auch darüber im Klaren sein, dass nicht alle Defekte endoskopisch korrigiert werden können. Eine der häufigsten Anwendungen heutefetoskopische Operationen sind Durchblutungsstörungen der Plazenta (z. B. Diebstahlsyndrom - siehe Punkt 2).
- Nadeltechniken
Die am wenigsten invasiven Verfahren sind Eingriffe, die mit einer Nadel unter ständiger Kontrolle von bildgebenden Verfahren (normalerweise Ultraschall) durchgeführt werden. Diese Technik wird unter anderem verwendet. zur Entnahme oder Verabreichung von Fruchtwasser (Amniozentese / Amniozentese) und zur intrauterinen Bluttransfusion.
Pränatale Operation - und wie weiter?
Pränatale Operationen sind die einzigen Eingriffe, die nur in wenigen Fällen eine vollständige Genesung des Fötus ermöglichen. Die intrauterine Operation ist viel häufiger der erste von vielen Behandlungsschritten.
Das Hauptziel pränataler Maßnahmen ist es, einen Schwangerschaftsabbruch zu ermöglichen und den Fötus auf weitere Therapieschritte vorzubereiten.
Ein gutes Beispiel sind Defekte des Harnsystems, bei denen die vorgeburtliche Implantation eines vesiko-amniotischen Katheters eine vorübergehende Lösung ist, die die richtige Entwicklung der Nieren ermöglicht und irreversible Komplikationen verhindert.
Die endgültige Korrektur des anatomischen Defekts, der Ursache der Harnabflussstörungen ist, erfolgt nach der Geburt.
Pränatale Chirurgie - Vorteile vs. Risiken
Die unter Punkt 2 aufgeführten Indikationen für die vorgeburtliche Chirurgie lassen auf ein breites Anwendungsspektrum bei verschiedenen Arten von angeborenen Erkrankungen schließen. Sie sollten sich jedoch bewusst sein, dass dies nur ein Teil der oben genannten Fälle ist Defekte können intrauterin operiert werden
Die Entscheidung, sich für ein solches Verfahren zu qualifizieren, wird von einem Team von Spezialisten (Gynäkologe-Geburtshelfer, Neonatologe, Genetiker, Anästhesist) in enger Absprache mit der Mutter des Kindes getroffen.
Im Vordergrund steht immer die Sicherheit und der Gesundheitsschutz der Schwangeren. Eine eingehende Risikoanalyse möglicher Komplikationen bei laufenden und zukünftigen Schwangerschaften ist erforderlich.
Ein besonderes Problem stellt auch die Anwendung pränataler Operationstechniken bei jugendlichen Fehlbildungen dar, bei denen die Bestimmung der Grenze des akzeptablen Risikos eine sehr schwierige Entscheidung sein kann.
Die Zukunft der pränatalen Chirurgie
Die fortschreitende Entwicklung der pränatalen Chirurgie wirft Fragen über die Zukunft und Richtung ihrer Entwicklung auf. Werden fetale Operationen in jedem polnischen Krankenhaus durchgeführt? Wie stehen die Chancen, dass immer mehr Erkrankungen und Geburtsfehler für solche Eingriffe infrage kommen?
Der apparative und technologische Fortschritt vollzieht sich sehr schnell. Um dieses Potenzial voll ausschöpfen zu können, bedarf es jedoch angemessener finanzieller Aufwendungen und einer stetigen Verbesserung der Qualifikation des medizinischen Personals. Es besteht auch ein Bedarf an qualitativ hochwertiger klinischer Forschung, die dies bestimmtStandards für den Einsatz pränataler Chirurgie bei bestimmten Krankheitsgruppen
Trotz des technologischen Fortschritts erfordert die Entscheidung über eine chirurgische vorgeburtliche Behandlung große Vorsicht und Umsicht. Wir suchen immer noch nach Wegen, um die häufigste Komplikation dieser Verfahren zu vermeiden, nämlich vorzeitige Wehen.
Bis zur Entwicklung vollständig wirksamer Methoden zu ihrer Vorbeugung bleibt die pränatale Chirurgie (mit wenigen Ausnahmen) auf die Behandlung tödlicher Defekte beschränkt.
Die größten Entwicklungschancen werden in minimal-invasiven Techniken gesehen, die das Risiko sowohl mütterlicher als auch fetaler Komplikationen reduzieren.
Über den Autor
Krzysztof BialazitEin Medizinstudent am Collegium Medicum in Krakau, der langsam in die Welt der ständigen Herausforderungen der ärztlichen Arbeit eindringt. Sie interessiert sich besonders für Gynäkologie und Geburtshilfe, Pädiatrie und Lifestyle-Medizin. Ein Liebhaber von Fremdsprachen, Reisen und Bergwandern.
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