Prof. Jacek Fijuth: Viele Lungenkrebspatienten könnten länger leben

In Polen gibt es moderne Methoden zur Behandlung von nicht-kleinzelligem Lungenkrebs. Trotzdem ist die Überlebensrate von Patienten, insbesondere von Patienten mit lokal fortgeschrittener, inoperabler Form dieser Krankheit, immer noch zu niedrig. Inzwischen könnten bis zu sieben von zehn dieser Patienten länger leben, wenn sie nach den aktuellen Standards behandelt würden. Wir sprechen mit Prof. dr hab. n. Med. Jacek Fijuth, Präsident der Polnischen Gesellschaft für Onkologische Strahlentherapie

Herr Professor, die Diagnose "Lungenkrebs" klingt für viele wie ein Satz. Wie lange leben Patienten im Durchschnitt nach der Diagnose?

Prof. Jacek Fijuth:Leider ist Lungenkrebs mit einer schlechten Prognose verbunden, hauptsächlich weil er zu spät diagnostiziert wird. Bis zu einem Drittel der Patienten befindet sich im dritten Stadium des klinischen Fortschritts, d. h. die Läsion ist inoperabel. 2013 waren es nur 10 Prozent. Patienten in der dritten Progressionsstufe haben seit der Diagnose fünf Jahre überlebt, daher ist dies ein sehr schlechtes Ergebnis. In der ersten und zweiten Progressionsphase, in der die Läsion operativ sein kann, hängt das Überleben von vielen klinischen Faktoren ab, hauptsächlich von der lokalen Progression, der vollständigen Resektion, dem Befall der Lymphknoten und der Notwendigkeit einer adjuvanten Behandlung. Insgesamt hat sich das Lungenkrebsüberleben in Polen etwas verbessert, aber die Daten von 2013 sind der Bezugspunkt. Es handelt sich um eine spät diagnostizierte Krebserkrankung, und zufriedenstellende Behandlungsergebnisse waren bisher schwer zu erzielen.

Wer wird häufiger krank, Männer oder Frauen? Und nimmt die Zahl der Erkrankten ab oder zu?

Gegenwärtig ist es bei beiden Geschlechtern zusammen die häufigste Krebserkrankung in Polen und weltweit. Und während die Inzidenz dieser Krebsart bei Männern etwas geringer ist, nimmt sie leider bei Frauen zu. In Polen haben wir etwa 22,5 Tausend. jedes Jahr neue Fälle. Es wird prognostiziert, dass es im Jahr 2025 jährlich 23,5 Tausend Patienten sein werden, mit steigender Tendenz. Hervorzuheben ist, dass sie bei beiden Geschlechtern auch die häufigste Todesursache ist. Es spricht also alles für sich: die häufigste Krebserkrankung, die häufigste Todesursache, schlechte Behandlungsergebnisse. Es gibt also etwas zu befürchten. Das Problem ist, dass dieser Tumor drin istIn seiner frühen Form ist es praktisch asymptomatisch, und die Symptome, wenn sie auftreten, können andere, banalere Krankheiten imitieren. Erst in fortgeschrittener Form kommt es zu typischen Symptomen wie chronischen Entzündungen, rezidivierenden Lungenentzündungen, Atemnot, Husten oder Hämoptysen.

Welche Diagnose hat dieser Krebs?

Jede Person mit lungenbezogenen Symptomen sollte einen Hausarzt aufsuchen, der einen solchen Patienten an einen Pneumologen überweisen sollte, d. h. einen Spezialisten, der sich mit der Behandlung von Lungenerkrankungen befasst. Die meisten Krebspatienten werden in Lungenabteilungen diagnostiziert, wo auch das Stadium des Krebses bestimmt wird. Hier sollte die Diagnose gestellt werden.

Als Teil der Diagnose werden eine Reihe von Tests durchgeführt, darunter eine Bronchoskopie und eine mikroskopische Untersuchung, um zu bestätigen, dass wir es mit Krebs zu tun haben. Nach Durchführung einer vollständigen Reihe von diagnostischen Tests sollte ein multidisziplinäres Beratungsgespräch stattfinden, bei dem eine Entscheidung darüber getroffen werden sollte, welche Behandlungsform für den Patienten geeignet ist. An einer solchen Beratung sollten ein Pneumologe, der auch Kenntnisse auf dem Gebiet der pharmakologischen Behandlung von Krebs hat, sowie ein Thoraxchirurg und ein Strahlentherapeut und Onkologe teilnehmen.

Tja, das kommt leider nicht oft vor. Die Entscheidung, beispielsweise bei einem Patienten im dritten Stadium eine Chemotherapie zu beginnen, wird normalerweise vom behandelnden Arzt getroffen. Die Behandlung beginnt in einer Lungenabteilung, und der Patient erhält vier, manchmal sechs Behandlungszyklen, und erst nach Abschluss der Chemotherapie wird der Patient in ein streng onkologisches Zentrum verlegt.

In Polen haben nur wenige Zentren multidisziplinäre Abteilungen, Pulmologie- und Onkologie-Kliniken. Ein Beispiel ist das Onkologische Zentrum in Warschau, wo es Organkliniken gibt, in denen eine solche Diagnose und Qualifizierung für die Behandlung vollständig und angemessen ist.

Es sei daran erinnert, dass es sich bei Lungenkrebs eigentlich um zwei Gruppen von Krebs handelt, die unterschiedlich behandelt werden. Die erste Gruppe ist der kleinzellige Lungenkrebs, bei dem hauptsächlich Chemotherapie eingesetzt wird und die Strahlentherapie eine ergänzende Bedeutung hat. Die zweite Gruppe ist nicht-kleinzelliger Lungenkrebs, der 80-85 Prozent ausmacht. alle Fälle.

Welche Behandlungsoptionen gibt es derzeit für Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkrebs?

Bei chirurgischen Formen, d.h. im ersten und zweiten Stadium, wo diese Läsionen entfernt werden können, wo die mediastinalen Lymphknoten nicht betroffen sind und die mediastinalen Strukturen nicht infiltriert wurden, wird eine chirurgische Resektion durchgeführt. Dann erfolgt je nach Situation eine adjuvante Behandlung, meist eine Chemotherapie. In Einsim dritten Fall kann der Tumor nicht operiert werden. Diese Patientengruppe ist sehr vielfältig, mit mehr oder weniger fortgeschrittenen Primärtumoren, mehr oder weniger fortgeschrittenen Knotenläsionen, bei denen der Tumor lokal fortgeschritten ist, aber die Brustgrenze nicht überschritten hat, und es keine Fernmetastasen gibt.

Die überwiegende Mehrheit dieser Patienten in Polen wird nicht gemäß den Standards behandelt, d.h. die Behandlung beginnt mit einer Chemotherapie, und dann wird der Patient zur Strahlentherapie überwiesen. Dieses Behandlungsschema ist als sequentielle Behandlung bekannt. Diese Behandlungsstrategie hat vor einigen Jahren die unabhängige Strahlentherapie abgelöst. Aus Sicht aktueller Standards ist dies jedoch ein falscher Ansatz.

Bereits 2010 wurde eine Metaanalyse veröffentlicht, die zeigte, dass eine simultane Radiochemotherapie, bei der mehrere chemische Behandlungszyklen während einer sechswöchigen Strahlentherapie verabreicht werden, für den Patienten viel vorteilhafter ist als eine sequentielle Behandlung. Es reicht aus, diese beiden Methoden zu kombinieren, und es führt zu einer Verbesserung des Gesamtüberlebens. Und gerade in den amerikanischen, europäischen und neuerdings auch polnischen Empfehlungen gilt es als Verh altensstandard.

Es gibt auch Patienten, deren Erkrankung im vierten Stadium als Metastasenerkrankung diagnostiziert wird, mit Fernmetastasen. Bis vor kurzem war hier die Chemotherapie die grundlegende Behandlungsform. Derzeit gibt es auch in Polen verschiedene Arzneimittelprogramme, die es ermöglichen, je nach molekularem Profil eine molekular zielgerichtete Behandlung oder Immuntherapie anzuwenden.

Warum werden Patienten nicht nach den Standards behandelt?

Das liegt an mehreren Faktoren. Das große Problem ist, dass die Fälle vieler Patienten nicht in multidisziplinären Räten diskutiert werden, was in der Onkologie eine absolute Grundlage ist. Nach Feststellung des Fortschrittsstadiums sollte eine Gruppe von mindestens diesen drei Spezialisten für pharmakologische Behandlung, Strahlentherapie und Chirurgie den Fall besprechen und über das geeignete Vorgehen entscheiden. Mittlerweile finden diese Beratungen entweder nicht statt oder sind zahlenmäßig begrenzt, der Strahlentherapeut hat oft keinen Einfluss auf das Vorgehen.

Ein gewisser Prozentsatz der Patienten im dritten Fortpflanzungsstadium nach chemischer Behandlung könnte operiert werden, dies erfordert jedoch eine Erstberatung durch einen Thoraxchirurgen. Leider beginnt diese Behandlung oft mit einer Chemotherapie in der Absicht, dass eine Operation durchgeführt werden kann, aber es stellt sich heraus, dass dieses Verfahren trotz Chemotherapie nicht durchführbar war und ist, und dies schließt den Weg zur ModerneKonsolidierungsbehandlung mit Immuntherapie

Vor einigen Jahren wurde eine multizentrische Studie namens PACIFIC gestartet, an der mehrere hundert Patienten teilnahmen. Seine Ergebnisse zeigen, dass dank der gleichzeitigen Radiochemotherapie mit konsolidierender Immuntherapie der Prozentsatz der Patienten, die 5 Jahre überleben, auf 43 % gestiegen ist. gegen 36 Prozent nach Radiochemotherapie, ohne Konsolidierungsbehandlung. Aber sowohl in der Welt als auch in Polen verlangt das Arzneimittelprogramm, dass Patienten, die für eine solche Behandlung geeignet sind, gleichzeitig eine Radiochemotherapie erh alten. Die sequentielle Behandlung schließt den Weg zur Immuntherapie, also zu dieser modernen Behandlung, die weltweit in den USA, Japan, Kanada und ganz Westeuropa ein absoluter Standard ist.

Unsere Empfehlungen besagen auch, dass sich der Patient einer simultanen Radiochemotherapie unterziehen sollte, aber die Realität ist leider alles andere als ideal, denn für etwa 2.000 Patienten - dies sind Schätzungen basierend auf den Daten eines nationalen Beraters im Bereich der klinischen Onkologie - die für Strahlentherapie und Chemotherapie in Frage kämen, sollten nach Auswahl der Patienten, die diese Kriterien erfüllen, etwa 1.000 Patienten pro Jahr eine simultane Radiochemotherapie und etwa 300 Patienten, d. h. weniger als 1/3 der Patienten, erh alten.

Und die anderen Gründe?

Erstens dauert die Radiochemotherapie sechs Wochen, und wenn der Patient ins Krankenhaus eingeliefert werden muss – und diese Patienten haben oft überlappende Lungenerkrankungen wie Asthma, COPD, Kreislaufversagen und Lungenfibrose – kann der NHF auf keinen Fall bezahlen Transport eines Lungenpatienten zu einer Strahlentherapieeinheit. Die NHF-Verordnung favorisiert Kombinationsbehandlungen in einem Zentrum, sie ist teurer. Allerdings gibt es keine Regelung, eine standardisierte Radiochemotherapie zu belohnen, wenn sie in zwei verschiedenen Zentren durchgeführt wird. Lungenzentren sind angesichts solcher Barrieren nicht daran interessiert, diese Behandlung zu bezuschussen, etwa in Form einer mehrwöchigen Transportkostenübernahme.

Ohnehin liegt der Preis für die Diagnose selbst, die eine Reihe verschiedener Verfahren umfasst, oft unter oder an der Grenze der Eigenkosten dieser Tests.

Ein weiteres Problem ist der psychologische Widerstand, da die Radiochemotherapie einen kleinen Defekt in Form einer Strahlenreaktion aus der Speiseröhre aufweist, die durch das Mediastinum verläuft. Bei einigen oder etwa einem Dutzend Prozent der Patienten kann eine intensive Strahlungsreaktion aus der Speiseröhre ein Problem darstellen. Diese Reaktion ist mit Schmerzen und Schluckbeschwerden verbunden und in der Gemeinschaft von Onkologen und Pneumologen ist es üblich, dass eine gleichzeitige Radiochemotherapie zu toxisch ist.

ZIch bedauere, sagen zu müssen, dass trotz der Tatsache, dass die führenden Köpfe der medizinischen Gemeinschaft versuchen, diese Behandlungsmethode zu fördern, weil sie zu einem viel besseren Überleben der Patienten führt und den Weg für die Immuntherapie ebnet, was überhaupt ein Durchbruch ist Das Wissen über die Wirksamkeit dieser Behandlung und den daraus resultierenden Nutzen ist noch unzureichend, Wir begegnen ständig administrativen Hindernissen, die die Zusammenarbeit zwischen Zentren behindern, oder der Zurückh altung gegenüber der Methode selbst, die aus übermäßiger Angst vor Toxizität resultiert.

In vielen Zentren gehen die Ärzte auch den bequemen Weg, weil Patienten unter Umständen eine intensivere und teurere Betreuung benötigen. Aus technischer Sicht ist es wichtig, dass in allen Strahlentherapieeinheiten in Polen eine moderne Radiochemotherapie durchgeführt werden kann, die eine deutliche Verringerung der Ösophagustoxizität ermöglicht. Dies sollte kein Problem darstellen, aber nur 1/3 der Patienten erh alten diese Behandlung.

Sehr geehrter Herr Professor, was müsste denn geändert werden, damit jeder Kranke die richtige Behandlung bekommt? Wird das National Oncology Network in dieser Hinsicht etwas verbessern?

Kontinuierliche Weiterbildung insbesondere auf dem Gebiet der Molekularbiologie, diagnostischer und therapeutischer Verfahren sowie eine enge multidisziplinäre Zusammenarbeit auf dem Gebiet moderner Behandlungsmethoden für Patienten mit nicht-kleinzelligem Bronchialkarzinom sind unbedingt erforderlich.

Ich hoffe auch, dass sich das National Oncology Network in dieser Hinsicht stark verändern wird. Dies ist ein neues Konzept der Funktionsweise onkologischer Zentren, in gewissem Sinne hierarchisch. Das Werkzeug zur Beurteilung der Korrektheit des Funktionierens dieses Netzwerks sind die sogenannten Measures, also Parameter, anhand derer das Funktionieren onkologischer Zentren aus verschiedenen Blickwinkeln beurteilt wird.

Einer dieser Parameter ist die Verwendung einer simultanen Radiochemotherapie in der entsprechenden Indikation. Wenn das Zentrum eine solche Behandlung nicht anwendet, erscheinen Informationen darüber im Bericht, da die Zentren den Zeitpunkt der Diagnose der Patienten, die Vollständigkeit der durchgeführten Diagnostik, die Vollständigkeit der multidisziplinären Beratung und die verwendete Behandlung melden müssen - und ob es richtig bei Patienten angewendet wurde, die einer bestimmten Organisationseinheit diagnostisch unterzogen wurden, sowie wie die Wirksamkeit dieser Behandlung, ihre Toxizität und welche Sicherheit war.

Dieses Konzept ist nicht jedermanns Sache, aber das Netzwerk wird die Zentren stark disziplinieren. Für die im Gesundheitswesen Tätigen bedeutet das viel Mehrarbeit, aber zum Wohle der Kranken. Und eigentlich ist es für uns alle, denn Krebs ist leider eine Zivilisationskrankheit, also sollten wir nein denkennur für Menschen, die jetzt krank sind, sondern auch für diejenigen, die in Zukunft krank werden.

PROF. DR. HAB. N. MED. JACEK FIJUTH

Präsident der Polnischen Gesellschaft für Onkologische Strahlentherapie, Leiter der Abteilung für Strahlentherapie der Medizinischen Universität Lodz und der Abteilung für Telestrahlentherapie des Regionalen Zentrums für Onkologie und Hämatologie in Lodz, Mitglied des Komitees für Medizinische Physik, Strahlenbiologie und Bilddiagnostik der Polnischen Akademie der Wissenschaften, Mitglied des Wissenschaftlichen Rates des Nationalen Instituts für Onkologie. Akademischer Lehrer, Mitautor von über 150 wissenschaftlichen Veröffentlichungen und polnischen Leitlinien für die kombinierte Behandlung im Bereich der Krebserkrankungen des zentralen Nervensystems, der Harnwege und des Verdauungssystems. Einer der Autoren des Berichts „Simultaneous radiochemotherapy in the treatment of persons with non-small cell, inoperable lung cancer.“