Medizinische Dokumentation, die in elektronischer oder Papierform geführt wird, besteht aus Einzel- und Sammeldokumentation
Wenn man über Dokumentation spricht und schreibt, sollte man daran denken:
1) individuelle Dokumentation - in Bezug auf einzelne Patienten, die Gesundheitsdienste in Anspruch nehmen;
2) Sammeldokumentation - bezieht sich auf alle Patienten oder bestimmte Gruppen von Patienten, die Gesundheitsdienste in Anspruch nehmen
Es ist erwähnenswert, dass die individuelle Dokumentation Folgendes enthält:
1) individuelle interne Dokumentation - bestimmt für die Bedürfnisse der Einrichtung, die Gesundheitsdienste anbietet
2) externe individuelle Dokumentation - bestimmt für die Bedürfnisse eines Patienten, der von der Einrichtung bereitgestellte Gesundheitsdienste in Anspruch nimmt
Interne Einzeldokumentation
In der internen Einzeldokumentation wird ein Eintrag über die Ausstellung der externen Einzeldokumentation vorgenommen oder deren Kopien beigefügt. Jede Seite der in Papierform geführten individuellen Dokumentation ist mindestens mit dem Vor- und Nachnamen des Patienten gekennzeichnet. Bei einem Ausdruck aus elektronisch geführten Individualdokumentationen wird jede Seite des Ausdrucks mindestens mit dem Vor- und Nachnamen des Patienten gekennzeichnet.
Wenn die Identität des Patienten nicht festgestellt werden kann, wird die Dokumentation mit "NN" gekennzeichnet, unter Angabe des Grundes und der Umstände, die der Identifizierung entgegenstehen. Zur internen Individualdokumentation gehören Kopien der Dokumentation, die der Patient vorlegt oder die darin enth altenen Informationen für den Diagnose-, Behandlungs- oder Pflegeprozess wichtig sind. Ein Dokument, das in der individuellen internen Dokumentation enth alten ist, kann nicht daraus entfernt werden.
Der Gesundheitsdienstleister stellt medizinische Dokumentation zur Verfügung
1) Einrichtungen, die Gesundheitsdienste erbringen, wenn diese Dokumentation erforderlich ist, um die Kontinuität der Gesundheitsdienste zu gewährleisten;
2) öffentliche Stellen, der Landesgesundheitsfonds, Organe der Selbstverw altung der Heilberufe sowie Landes- und Landesberater, soweit dies zur Erfüllung ihrer Aufgaben, insbesondere der Kontrolle und Aufsicht, durch diese Stellen erforderlich ist;
3) Träger der Invaliditätsrente und Teams für die Feststellung der Invalidität, wZusammenhang mit den von ihnen geführten Verfahren;
4) Stellen, die Verzeichnisse medizinischer Leistungen führen, soweit dies zur Führung der Verzeichnisse erforderlich ist;
5) Versicherungsgesellschaften, mit Zustimmung des Patienten;
Die Einrichtung, die Gesundheitsdienste bereitstellt, bewahrt Krankenakten für einen Zeitraum von 20 Jahren ab dem Ende des Kalenderjahres auf, in dem die letzte Eintragung vorgenommen wurde, mit Ausnahme von:
1) Krankenakten im Falle von Tod eines Patienten infolge Körperverletzung oder Vergiftung, die 30 Jahre ab Ende des Kalenderjahres, in dem der Tod eingetreten ist, aufbewahrt werden;
2) Röntgenaufnahmen, die außerhalb der medizinischen Dokumentation des Patienten aufbewahrt werden und die für einen Zeitraum von 10 Jahren aufbewahrt werden, gerechnet ab dem Ende des Kalenderjahres, in dem das Foto aufgenommen wurde;
3) Überweisungen zu Untersuchungen oder ärztlichen Anordnungen, die für die Dauer von 5 Jahren ab Ende des Kalenderjahres, in dem die Leistung erbracht wurde, die Gegenstand der Überweisung oder Anordnung war, gespeichert werden;
4) Krankenakten von Kindern unter 2 Jahren, die für die Dauer von 22 Jahren aufbewahrt werden.
Nach Ablauf der Aufbewahrungsfristen vernichtet die Stelle, die Gesundheitsdienstleistungen erbringt, die medizinische Dokumentation so, dass eine Identifizierung des Patienten, auf den sie sich bezieht, nicht möglich ist.
Nach Ablauf der Aufbewahrungsfristen gelten die nach Art. 6 Abs. 1 lit. 5 Sek. 2 und 2b dieses Gesetzes.
Anschließend werden die Archivalien den Organisationseinheiten und Bürgern (z. B. Angehörigen der archivierten Krankenakten) sowie für Zwecke von Wissenschaft, Kultur, Technik und Wirtschaft zur Verfügung gestellt. Die Bereitstellung des Zugangs zu Archivmaterialien für die oben genannten Zwecke ist kostenlos.
Rechtsgrundlage:
Gesetz vom 14. Juli 1983 über die nationalen Archivressourcen und Archive (Gesetzblatt von 2011, Nr. 123, Pos. 698 und Nr. 171, Pos. 1016), Gesetz vom 6. November 2008 über die Rechte von Patienten und den Ombudsmann für Patientenrechte (Gesetzblatt von 2012, Pos. 159 mit Änderungen)