Nierenkrebs ist die häufigste bösartige Neubildung der Niere. Die ersten Symptome von Nierenkrebs treten oft erst im fortgeschrittenen Stadium auf. Die Prognose von Nierenkrebs hängt von der mikroskopischen Struktur des Tumors und seinem Stadium zum Zeitpunkt der Diagnose ab. Finden Sie heraus, wer ein erhöhtes Risiko hat, an Nierenkrebs zu erkranken, wie Nierenkrebs diagnostiziert wird und welche Methoden zur Behandlung von Nierenkrebs angewendet werden.

Nierenkrebsist die häufigste bösartige Neubildung der Niere. Jedes Jahr werden in Polen etwa 5.000 neue Fälle von Nierenkrebs diagnostiziert. Nierenkrebs kann sich völlig asymptomatisch entwickeln. Wissenschaftlichen Studien zufolge werden mehr als die Hälfte der Fälle von Nierenkrebs zufällig bei bildgebenden Untersuchungen der Bauchhöhle entdeckt. Die chirurgische Entfernung des Tumors ist die primäre Behandlung von Nierenkrebs. Viele neue zielgerichtete Medikamente wurden zur Behandlung von fortgeschrittenem Nierenkrebs eingeführt.

Nierenkrebs - allgemeine Informationen

Die Niere ist ein paariges, bohnenförmiges Organ, das in seiner längsten Ausdehnung etwa 10-12 cm misst. Die Aufgabe der Niere ist es, das Blut zu filtern und schädliche Stoffwechselprodukte zu entfernen. Neben der Ausscheidung unnötiger Bestandteile in den Urin reguliert die Niere auch die Blutzusammensetzung.

Je nach Bedarf spart oder entfernt es überschüssiges Wasser. Gleichzeitig beeinflusst es die Konzentration von Elektrolyten: Natrium, Kalium, Calcium sowie Chlorid- und Bicarbonat-Ionen. Unter den zusätzlichen Funktionen der Niere ist auch die Produktion von Hormonen zu nennen.

Die bekanntesten Beispiele für Hormone, die in der Niere produziert werden, sind Renin und Erythropoietin. Die Hauptaufgabe von Renin ist die Regulierung des Blutdrucks. Erythropoietin hingegen ist ein Hormon, das die Produktion roter Blutkörperchen – Erythrozyten – anregt.

Wenn wir den Begriff "Nierenkrebs" verwenden, beziehen wir uns normalerweise auf das Nierenzellkarzinom (RCC). Es ist eine bösartige Neubildung der Niere, die ihren Ursprung im Epithel der Nierentubuli hat. Es ist jedoch wissenswert, dass auch andere bösartige Neubildungen in der Niere entstehen können. Ihr Beispiel ist Urothelkrebs.

In den Nieren beginnt der Weg, der den Urin transportiert. Sie sind mit dem sogenannten bedeckt Urothelepithel. Urothelkrebs ist ein Krebs der Harnwege, der kannentstehen auch in den vorgesch alteten Abschnitten der Harnwege (noch innerhalb der Niere)

Bösartige Neubildungen anderer Genese wie Sarkome und Lymphome kommen in der Niere viel seltener vor. Hervorzuheben ist, dass das Nierenzellkarzinom die häufigste bösartige Neubildung der Niere ist und ca. 85-90 % aller bösartigen Neubildungen dieses Organs ausmacht.

Historisch wurde Nierenkrebs auch Grawitz-Tumor genannt, in Erinnerung an den deutschen Wissenschaftler Paul Grawitz, der die mikroskopische Analyse von Nierentumoren untersuchte. Ende des 19. Jahrhunderts entwickelte Grawitz die Theorie, dass einige Nierentumoren ähnlich aufgebaut sind wie die Nebennieren. Nach seiner Hypothese wurde Nierenkrebs viele Jahre lang als Hypernephrom bezeichnet.

Dieser Name deutete darauf hin, dass es sich um einen Tumor handelte, der seinen Ursprung in den Nebennieren hatte. Die Grawitz-Theorie wurde endgültig widerlegt – heute weiß man, dass Nierenkrebs ein Tumor ist, der vom Tubulusepithel der Nieren ausgeht. Trotzdem wird in der medizinischen Literatur immer noch der Name "Grawitz-Tumor" verwendet.

Nierenkrebs - Risikofaktoren

Das Auftreten von Nierenkrebs macht etwa 2-4 % aller bösartigen Neubildungen in der erwachsenen Bevölkerung aus. Zu den Risikofaktoren für die Entwicklung von Nierenkrebs gehören:

  • Alter: Das Risiko, an Nierenkrebs zu erkranken, steigt mit dem Alter, und die höchste Inzidenz tritt in der 6. und 7. Lebensdekade auf;
  • männliches Geschlecht: Nierenkrebs ist bei Männern doppelt so häufig wie bei Frauen;
  • Rauchen: Es wird angenommen, dass Rauchen für bis zu 1/3 der Fälle von Nierenkrebs verantwortlich ist;
  • Adipositas: Adipositas und verwandte Stoffwechselstörungen prädisponieren für die Entstehung von Nierenkrebs;
  • Bluthochdruck: Erhöhter Blutdruck ist ein weiterer nachgewiesener Risikofaktor für die Entstehung von Nierenkrebs. Die Aufrechterh altung des Blutdrucks im normalen Bereich kann vor Nierenkrebs schützen;
  • Umweltfaktoren: Häufiger Kontakt mit bestimmten Substanzen (Asbest, Trichlorethylen) ist ein Faktor, der das Nierenkrebsrisiko erhöht;
  • chronische Nierenerkrankung: Nierenversagen im Endstadium, das eine Dialysetherapie erfordert, prädisponiert für die Entwicklung von Nierenkrebs;
  • genetische Faktoren: Etwa 2-5 % der Nierenkrebsfälle sind genetisch bedingt. Es gibt Syndrome, bei denen Nierenkrebs eines der Elemente des Krankheitsbildes ist. Beispiele für solche Zustände sind das von Hippel-Lindau-Syndrom und das Birt-Hogg-Dube-Syndrom.

Eine 2022 veröffentlichte Studie von Wissenschaftlern der Mayo Clinic wurde zu einer interessanten Tatsache in der wissenschaftlichen Welt. Es zeigte sich, dass der regelmäßige Konsum von Kaffee (der Koffein enthält) das Risiko verringert, krank zu werdenfür Nierenkrebs. Noch faszinierender ist, dass dieselbe Studie ein erhöhtes Risiko für Nierenkrebs bei Menschen fand, die entkoffeinierten Kaffee konsumierten.

Nierenkrebs - Symptome

Das Spektrum der Symptome von Nierenkrebs ist sehr breit, und viele von ihnen scheinen völlig unabhängig von einer Nierenfunktionsstörung zu sein. Es sollte jedoch betont werden, dass die meisten Symptome von Nierenkrebs erst in den späten Stadien des Fortschreitens des Krebses auftreten.

Die frühen Stadien der Entwicklung von Nierenkrebs geben in vielen Fällen keine Anzeichen der Krankheit. Aus diesem Grund wird ein erheblicher Teil der Fälle von Nierenkrebs versehentlich diagnostiziert.

Für die relativ lange asymptomatische Phase bei Nierenkrebs gibt es verschiedene Gründe. Eine davon ist die Tatsache, dass das Nierenparenchym nicht von den Nerven innerviert wird. Aus diesem Grund verursacht die anfängliche Entwicklung des Tumors innerhalb der Niere keine Schmerzen oder Beschwerden im Bereich der Nieren.

Diese Art von Symptomen treten erst auf, wenn der Tumor groß genug ist, um die die Niere umgebende Kapsel zu dehnen. Dieser Beutel hat eine reiche sensorische Innervation - er ist die Schmerzquelle, die in einem bestimmten Stadium der Entwicklung von Nierenkrebs auftritt. Die häufigsten Schmerzlokalisationen bei Nierenkrebs sind die Lendengegend und die Seite des Oberkörpers.

Ein weiteres für Nierenkrebs typisches Symptom ist die Hämaturie, d.h. Hämaturie. Das Vorhandensein von Blut im Urin kann mit bloßem Auge gesehen werden - dann sprechen wir von makroskopischer Hämaturie oder Makrohämaturie. Manchmal gelangt nur eine geringe Menge Blut in den Urin, was nur bei einer mikroskopischen Untersuchung zu sehen ist. Dieses Symptom wird als mikroskopische Hämaturie oder Mikrohämaturie bezeichnet.

Ein Tumor, der sich innerhalb der Niere entwickelt, kann eine Größe erreichen, die groß genug ist, um bei einer körperlichen Untersuchung der Nieren tastbar zu werden. Ein Knoten kann in der Lendengegend oder bei einer tiefen Bauchuntersuchung tastbar sein.

Das Vorhandensein eines solchen Tumors zusammen mit den zuvor erwähnten Symptomen (Schmerzen in der Lendengegend und Vorhandensein von Blut im Urin) wurde historisch als Virchow-Trias bezeichnet. Dies ist eine Reihe von Symptomen, die typisch für Nierenkrebs sind.

Es sollte jedoch betont werden, dass Nierenkrebs heutzutage selten so weit fortgeschritten ist, dass er alle diese Symptome zeigt. Die Virchow-Trias findet sich heute nur noch in 5-10% der Fälle von Nierenkrebs.

Das Kennzeichen von Nierenkrebs ist die Infiltration der Nierenvene. Der Tumor wächst in das Lumen des Gefäßes und bildet einen Pfropfen, der den Blutfluss blockiert. Bei einigen Patienten kann sich die neoplastische Infiltration auf die untere Hohlvene erstrecken. Es ist ein großes venöses Gefäß, das Blut vom Boden ableitetHälfte des Körpers. Die Art des Wachstums von Nierenkrebs verursacht eine Tendenz zur Stagnation im venösen Kreislauf.

Dies gilt insbesondere für die unteren Extremitäten, an denen Schwellungen auftreten können. Ein charakteristisches Symptom bei Männern ist die Varikozele, besonders auf der linken Seite. Sie entstehen durch einen Blutstau in der linken Hodenvene, die direkt mit der linken Nierenvene verbunden ist.

Spätstadien von Krebs sind oft mit chronischen Schwächegefühlen verbunden. Es kann von leichtem Fieber, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust begleitet sein. Bei Nierenkrebs können auch nächtliche Schweißausbrüche auftreten (obwohl dies auch ein Symptom anderer Krebsarten ist).

Im Zuge von Nierenkrebs werden die sog Paraneoplastische Syndrome. Dies sind Symptome, die aus der Entwicklung des Krebses im Körper resultieren. Neoplastisches Gewebe ist stoffwechselaktiv, es kann verschiedene Hormone produzieren und den Ablauf vieler Prozesse im Körper beeinflussen.

Paraneoplastische Syndrome sind die Folge dieser Tumoraktivität. Sie können die unterschiedlichsten Formen annehmen. In manchen Fällen ist das paraneoplastische Syndrom das erste Symptom, dessen Diagnose letztendlich zur Diagnose Nierenkrebs führt.

Zu den für Nierenkrebs typischen paraneoplastischen Syndromen gehören Hyperkalzämie (Erhöhung des Kalziumspiegels im Blut), Leberfunktionsstörungen, thrombotische Veränderungen und Neuropathien (Erkrankungen der peripheren Nerven). Es lohnt sich auch, sich an paraneoplastische Syndrome zu erinnern, die auf Veränderungen der hormonellen Aktivität der Niere zurückzuführen sind. Die Überproduktion von Renin kann zu arterieller Hypertonie führen.

Das zweite von der Niere produzierte Hormon, Erythropoietin, kann entweder zu viel oder zu wenig freigesetzt werden. Der erste Fall führt zu einer Anämie (Anämie – Mangel an roten Blutkörperchen) und der zweite zu einer Polyzythämie (Hyperämie – ein Überschuss an roten Blutkörperchen).

Nierenkrebs - Diagnose

Die Diagnose von Nierenkrebs beginnt mit einer Anamnese, wobei die vom Patienten berichteten Symptome und das Vorhandensein von Risikofaktoren für die Entwicklung von Nierenkrebs berücksichtigt werden. In vielen Fällen von Nierenkrebs zeigt die körperliche Untersuchung keine Auffälligkeiten. In fortgeschritteneren Krebsstadien kann der Arzt während der Untersuchung einen Tumor im Bereich der Nieren und Schmerzen feststellen.

Der Verdacht auf eine Nierenerkrankung ist eine Indikation für eine Ultraschalluntersuchung (USG) der Bauchhöhle. Es ist eine sichere und allgemein verfügbare Studie. Der Bauchultraschall ist normalerweise der erste, der den Verdächtigen sichtbar machteine Veränderung in der Niere.

Es ist auch erwähnenswert, dass es sich bei vielen Patienten (laut einigen Quellen bis zu 60%) um einen völlig zufälligen Fund handelt. Nierenkrebs wird oft im Ultraschall entdeckt, der bei ganz anderen Indikationen durchgeführt wird.

Die meisten Ultraschalluntersuchungen erlauben es, eine bösartige von einer gutartigen Läsion zu unterscheiden. Einige Merkmale sind typisch für das Nierenkrebsbild, während andere typisch für gutartige Tumore sind. Dennoch ist eine alleinige Ultraschalldiagnostik nicht immer möglich.

In vielen Fällen gibt es Indikationen für zusätzliche bildgebende Untersuchungen. Am häufigsten wird eine Computertomographie der Bauchhöhle und des Beckens durchgeführt. Neben der Darstellung des Tumors erlaubt diese Untersuchung eine genauere Beurteilung des Stadiums und des Ausmaßes der Tumorerkrankung.

Magnetresonanztomographie wird etwas seltener durchgeführt (höherer Preis, geringere Verfügbarkeit). Es ist ein Test, der eine genaue Darstellung von Weichteilen und – typisch für Nierenkrebs – einer Infiltration der Venen ermöglicht.

Wenn ein hohes Tumorstadium vermutet wird und Fernmetastasen vorhanden sind, können weitere Tests erforderlich sein, um andere Tumorstellen zu finden. Die am häufigsten durchgeführten sind: Knochenszintigraphie und Computertomographie von Brust und Kopf. Diese Tests werden jedoch nicht routinemäßig bei jedem Patienten durchgeführt, sondern nur bei eindeutiger Indikation.

Die Nierenkrebsdiagnostik wird durch zusätzliche Laboruntersuchungen ergänzt. Zunächst werden Blut und Urin des Patienten analysiert. Im Verlauf von Nierenkrebs können Veränderungen wie Blutarmut, Blut im Urin und erhöhte Kalziumspiegel im Blut (Hyperkalzämie) auftreten oder auch nicht. Die Beurteilung der Nierenfunktion wird auch routinemäßig durchgeführt, indem die Konzentration von Kreatinin im Blut gemessen wird (ein Anstieg kann auf eine eingeschränkte Nierenfunktion hinweisen).

Die endgültige Diagnose Nierenkrebs wird nach einer histopathologischen (mikroskopischen) Untersuchung des Tumorgewebes gestellt. Wenn das aktuelle diagnostische Verfahren hinsichtlich der Art der erkannten Läsion unsicher ist, kann der Arzt in Absprache mit dem Patienten entscheiden, eine Biopsie durchzuführen. Es handelt sich um einen Test, bei dem ein Stück neoplastisches Gewebe zur Untersuchung mit einer speziellen Nadel entnommen wird.

Eine Biopsie wird jedoch nicht in allen Fällen von Nierenkrebs durchgeführt. Manchmal wird nur das bei der Tumorentfernung gewonnene Material histopathologisch untersucht.

Nierenkrebs - Klassifikation

Die richtige Behandlungsplanung für Nierenkrebs erfordert eine genaue Diagnose. SelbsterkenntnisKrebs ist nicht genug - Sie müssen seine Art, mikroskopische Struktur und sein Fortschrittsstadium genau kennen. Alle diese Parameter werden mit speziellen Klassifikationen beschrieben. Es lohnt sich daher herauszufinden, was die Begriffe in den diagnostischen Testergebnissen bedeuten.

Der erste wichtige Parameter ist der histologische Subtyp des Nierenkrebses. Dieser Subtyp sagt uns, aus welcher Art von Zellen der Krebs besteht. Die Beurteilung des histologischen Subtyps erfolgt während der histopathologischen Untersuchung. Auf dieser Grundlage werden folgende Arten von Nierenkrebs unterschieden:

  • Klarzellkarzinom - Dies ist die häufigste Art von Nierenkrebs und macht etwa 75 % aller Fälle aus. Das klarzellige Karzinom ist nach den charakteristischen Krebszellen benannt, die mit Fetttröpfchen gefüllt sind, die ihnen ein helles Aussehen verleihen.
  • Papillenkrebs - ist die zweithäufigste Art von Nierenkrebs und macht etwa 15 % aller Fälle aus. Ein charakteristisches Merkmal des papillären Karzinoms ist die Neigung, mehrere Herde gleichzeitig (oder gleichzeitig in beiden Nieren) zu bilden.
  • chromophobes Karzinom – macht etwa 5 % der Fälle von Nierenkrebs aus. Das Kennzeichen von chromophobem Krebs ist sein niedriger mitotischer Index, was bedeutet, dass sich seine Zellen sehr langsam teilen. Das Risiko für Fernmetastasen bei chromophobem Krebs ist geringer als bei anderen Arten von Nierenkrebs.
  • andere, seltenere Subtypen (z. B. sammelnder tubulärer Krebs, Schleimhautkrebs, gemischte Krebsarten) - machen zusammen die restlichen 5 % der Fälle von Nierenkrebs aus.

Bei der histopathologischen Untersuchung wird nicht nur die Art der Zellen beurteilt, aus denen ein bestimmter Tumor besteht. Der Test zielt auch darauf ab, die Merkmale des Neoplasmas zu identifizieren, die für die Planung der Behandlung und die Beurteilung der Prognose eines bestimmten Patienten wichtig sein können.

Die biologischen und genetischen Parameter werden bewertet und helfen vorherzusagen, welche Art von Therapie in einem bestimmten Fall am besten geeignet ist.

Wie bei anderen bösartigen Neubildungen ist das Stadium der Erkrankung zum Zeitpunkt der Diagnose eine sehr wichtige Information bei der Planung der Behandlung von Nierenkrebs. Das Staging wird anhand der TNM-Klassifikation (Tumor – Lymphknoten – Fernmetastasen: Tumor – Knoten – Metastasen) beurteilt. Die TNM-Klassifikation für Nierenkrebs lautet wie folgt:

  • T-Merkmal - Primärtumorgröße:
    • T1 - Tumor ≤ 7 cm groß, begrenzt auf eine Niere;
    • T2 - Tumorgröße>7cm, begrenzt auf eine Niere;
    • T3 - infiltrierender Tumorvenöse Gefäße oder perirenales Fett; der Tumor erreicht nicht die Nebenniere oder überquert die Nierenfaszie (die Membran, die die Niere umgibt);
    • T4 - Tumor, der die Nierenfaszie infiltriert
  • Merkmal N - Lymphknotenbeteiligung:
    • N0 - keine Metastasen in den lokalen Lymphknoten;
    • N1 - Vorhandensein von Metastasen in benachbarten Lymphknoten
  • Merkmal M - Vorhandensein von Fernmetastasen (in anderen Organen):
    • M0 - keine Fernmetastasen;
    • M1 - Vorhandensein von Fernmetastasen

Wenn zum Beispiel die histopathologische Untersuchung eines Tumors die Markierung T2N0M0 zeigt, bedeutet dies, dass die Größe des Tumors 7 cm überschreitet, der Tumor die Nierenfaszie nicht überschreitet und keine Metastasen in benachbarten Lymphknoten vorhanden sind oder in entfernten Organen.

Das Fortschreiten des Nierenkrebses wird anhand der TNM-Merkmale auf einer vierstufigen Skala (I-IV) definiert.

Stufe I: T1N0M0 Stufe II: T2N0M0 Stufe III: T3N0M0, T1N1M0, T2N1MO oder T3N1M0 Stufe IV: T4N0M0, T4N1M0 oder M1 Merkmal (unabhängig von T und N Merkmalen)

Die oben genannten Stadien sind von zentraler Bedeutung für die Beurteilung der Prognose eines Patienten.

Nierenkrebs - Behandlung

Die wichtigste Behandlungsmethode bei Nierenkrebs ist die operative Entfernung des Tumors. Art und Umfang der Operation richten sich nach dem Stadium des Tumors und dem allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten. Die Entfernung eines Nierentumors erfordert in den meisten Fällen eine Nephrektomie, also die Entfernung der Niere. In einigen Situationen ist es möglich, die sog. durchzuführen Schonende Nephrektomie

Es ist ein Verfahren, bei dem der Tumor und ein Teil der Niere entfernt werden, wobei eine gewisse Menge an aktivem Parenchym der operierten Niere zurückbleibt. Die schonende Nephrektomie wird vor allem bei kleinen Tumoren eingesetzt. Eine Indikation für ein solches Vorgehen ist auch eine Funktionsstörung der zweiten Niere, die eine möglichst große Volumeneinsparung in der operierten Niere erfordert.

Ein Operationsverfahren von viel größerem Umfang ist das sog radikale Nephrektomie. Neben der Entfernung des neoplastischen Tumors zusammen mit der gesamten Niere schließt die radikale Nephrektomie auch andere neoplastische Gewebe aus.

Dies können benachbarte Lymphknoten, die die Niere umgebende Faszie, Fettgewebe oder die an die Niere angrenzenden Nebennieren sein. Sowohl die konservierende als auch die radikale Nephrektomie kann von zwei Zugängen durchgeführt werden: dem sog Laparotomie oder laparoskopischer Eingriff

Die Laparotomie ist die klassische Eröffnung der Bauchdecke. Die Laparoskopie ist eine Methode, um das Verfahren auf weniger Weise durchzuführeninvasiv, mit einer Kamera und speziellen Werkzeugen, die in die Bauchhöhle eingeführt werden. Die Wahl des durchzuführenden Eingriffs hängt von der Lokalisation und Ausdehnung des Tumors, den anatomischen Gegebenheiten und den Präferenzen des durchführenden Teams ab.

Die Planung einer Operation zur Entfernung eines Nierentumors erfordert eine sorgfältige Analyse des Gesundheitszustands des Patienten. Es gibt Situationen, in denen die Durchführung einer so großen Operation für den Patienten zu riskant sein könnte.

In solchen Fällen werden weniger invasive Methoden verwendet, darunter Kryoablation und perkutane Ablation mit Radiowellen. Der Zweck dieser Behandlungen ist die Zerstörung des Tumorgewebes durch physikalische Faktoren (niedrige Temperatur oder Radiowellen). Minimal-invasive Behandlungstechniken werden auch bei der Behandlung von sehr kleinen Nierentumoren eingesetzt.

Für die Behandlung fortgeschrittener Fälle von Nierenkrebs (Vorhandensein von Fernmetastasen), die sog zielgerichtete Therapien. Medikamente, die bei dieser Art der Therapie verwendet werden, gehören zur Gruppe der sogenannten Angiogenese-Inhibitoren. Das sind Substanzen, die die Bildung neuer Blutgefäße innerhalb des Tumors blockieren.

Krebs, der keine Blutgefäße bilden kann, erhält nicht genügend Nährstoffe und hört auf zu wachsen. In Polen erstattungspflichtige Medikamente aus der Gruppe der Angiogenese-Hemmer sind Sunitinib und Pazopanib.

Ein Beispiel für ein Medikament, das in der Therapie der sogenannten Die zweite Behandlungslinie ist Everolimus, das sowohl die Tumorvaskularisierung als auch die Teilung neoplastischer Zellen hemmt. Es ist auch erwähnenswert, dass die klassische Chemotherapie in den allermeisten Fällen von Nierenkrebs unwirksam ist.

Nierenkrebs - Prognose

Die Prognose von Nierenkrebs hängt von der histologischen Struktur des Tumors und dem Stadium der Erkrankung zum Zeitpunkt der Diagnose ab. Die Fünf-Jahres-Überlebensrate wird zur Beurteilung der Prognose in der Onkologie verwendet. Er stellt den Prozentsatz der Patienten dar, die nach der Diagnose einer neoplastischen Erkrankung noch mindestens 5 Jahre leben.

Bei Nierenkrebs beträgt der Prozentsatz bei Tumoren im Stadium I bis zu 90 %, bei Tumoren im Stadium II etwa 80 % und bei Tumoren im Stadium III 60 %. Auch für den am weitesten fortgeschrittenen Nierenkrebs im Stadium IV hat sich die Prognose in den letzten Jahren dank der Einführung neuer zielgerichteter Therapien verbessert.

Über den AutorKrzysztof BialazitEin Medizinstudent am Collegium Medicum in Krakau, der langsam in die Welt der ständigen Herausforderungen der ärztlichen Arbeit eindringt. Sie interessiert sich besonders für Gynäkologie und Geburtshilfe, Pädiatrie und Lifestyle-Medizin. SprachliebhaberFremde, Reisen und Bergwandern.

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Onkologie